Aanhef*dhrmevr
Achternaam*
Meisjesnaam
Voorletters*
Roepnaam
Geboortedatum*
Geboorteplaats*
Straatnaam + huisnr.*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoonnummer overdag 1*
Telefoonnummer overdag 2
Telefoonnummer 's avonds
E-mailadres*
Sofi-/BSN-nummer*
Nationaliteit
Beroep
Verzekeringsmaatschappij*
Verzekeringsnummer*
In onze praktijk kunt u zich alleen inschrijven bij de onderstaande huisartsen. Maak uw keuze bij welke huisarts u zich wilt inschrijven:
Huisarts*Huisartsen Bij de Flier (dokter Smeets)
Hieronder kunt u desgewenst een toelichting plaatsen.
Ingangsdatum inschrijving*
Bij welke apotheek heeft u zich aangemeld?
Selecteer een apotheekDe Nije VesteCorlaer
U bent zelf verantwoordelijk voor de uitschrijving bij uw vorige huisarts. Deze zal op uw aanvraag vervolgens uw dossier opsturen (bij voorkeur digitaal).
Naam huisarts
Adres
Woonplaats
Telefoonnummer
Vul enkel het veld in wat voor u van toepassing is.
Let wel; uw partner dient een apart inschrijfformulier in te vullen. De gegevens hieronder zijn ter informatie voor de huisarts.
AlleenstaandJa
Samenwonend met
Gehuwd met
Gescheiden sinds
Weduwe/weduwnaar sinds
Vul enkel de velden in die voor u van toepassing zijn.
Let wel; voor uw kinderen dient u een apart inschrijfformulier in te vullen. De gegevens hieronder zijn ter informatie voor de huisarts.
Heeft u kinderen*Nee, ga naar het volgende kaderJa, vul de velden hieronder in
Geboortedatum kind 1
Geslacht kind 1MV
Geboortedatum kind 2
Geslacht kind 2MV
Geboortedatum kind 3
Geslacht kind 3MV
Geboortedatum kind 4
Geslacht kind 4MV
Geboortedatum kind 5
Geslacht kind 5MV
Geboortedatum kind 6
Geslacht kind 6MV
Gebruikt u medicijnen*NeeJa
Zo ja, welke medicijnen?
Krijgt u jaarlijks een griepprik?*NeeJa
Zo ja, op welke indicatie (bijvoorbeeld astma)?
Bent u onder behandeling van een specialist?*NeeJa
Zo ja, welke specialist?
Bent u allergisch voor bepaalde stoffen of medicijnen?*NeeJa
Zo ja, welke stoffen of medicijnen?
Rookt u?*NeeJa
Doet u aan sport of regelmatige beweging?*NeeJa
Zo ja, welke sport of regelmatige beweging?
Diabetes Mellitus*JaNee
Zo ja, graag toelichting
Hoge bloeddruk*JaNee
Hartinfarct*JaNee
Hersenbloeding of herseninfarct (CVA)*JaNee
Longziekten*JaNee
Reumatische aandoening*JaNee
Kanker*JaNee
Erfelijke ziekten*NeeJa
Heeft u nog aanvullende op- of aanmerkingen?
Bij dezen verklaar ik dat ik mij door het verzenden van het formulier zal hebben ingeschreven bij Huisartsen van Bij de Flier, Henri Nouwenstraat 18, 3863 HV Nijkerk. Bovendien ben ik me ervan bewust dat door het versturen van dit formulier de hierop ingevulde gegevens worden opgeslagen en uitsluitend worden gebruikt in het proces waarvoor dit formulier is ingevuld.
