Formulier voor klachten en tips voor de huisartsen

Als u wenst dat er naar aanleiding van uw klacht contact met u opgenomen wordt, vul dan uw naam, geboortedatum, telefoonnummer en e-mailadres in.
U mag natuurlijk ook anoniem een klacht indienen of een tip geven.

UW GEGEVENS

velden met een * zijn verplicht

Aanhef
dhrmevr

Naam

Straatnaam + huisnr.

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer overdag

Telefoonnummer overdag 2

Geboortedatum

E-mailadres

KLACHT

Op wie/wat heeft de klacht betrekking?*

Datum

Tijdstip

Omschrijving klacht*

Wenst u dat er naar aanleiding van uw klacht contact met u wordt opgenomen?*
JaNee

Ik ben me ervan bewust dat door het versturen van dit formulier de hierop ingevulde gegevens worden opgeslagen en uitsluitend worden gebruikt in het proces waarvoor dit formulier is ingevuld.